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    施維智 證治經驗
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    一、治傷分部,辨證精詳

        (一)軀干骨傷的辨證論治

        軀干損傷,一般包括胸肋、脊柱、盆腔三大部的損傷。這三個部分都為內臟的外廓,擔負著保衛內臟的功能。因此,每當軀干損傷,保衛內臟的功能受到破壞,每可導致內臟受損。輕傷者,引起人體陰陽氣血失調,臟腑功能失常;重傷者,可傷及人體內臟,造成內臟破裂等危證。施氏認為:軀干損傷,多伴有胸部或腹部的內傷。治療軀干損傷,首先要排除內臟損傷,然后按上、中、下三焦內傷論治。

        1.胸肋骨骨折  胸肋骨骨折是臨床上常見的損傷,其病理變化,在《傷科補要》中明確指出:“跌打損傷之證,惡血留內,則不分何經,皆以肝為主,蓋肝主血也。敗血必歸于肝,其痛多在脅肋!币虼,就會肝氣郁結,出現氣滯血瘀的病理變化。肺位于胸中,胸肋骨骨折后,影響肺的正常生理功能,導致肺絡壅滯,倘兼感風寒外邪、瘀痰內停,則咳喘不利;同時由于敗血歸肝,肝氣不舒,木郁生火,上灼肺金,則為咳嗆痰血;又肝氣橫逆,木乘土位,引起胃氣上逆、納呆嘔惡;肺與大腸相表里,則移熱于大腸,而見熱結便秘等證。根據上述的病理變化,施氏總結胸肋骨骨折后的病機責在肝肺兩臟,關鍵在肺。為此提出其內治總則為:疏肝理氣,活血止痛,宣肺豁痰。并強調指出,宣肺豁痰是治療用藥的關鍵。其所用主方:當歸尾、京赤芍、大川芎、桃仁泥、光杏仁、廣郁金、炒枳殼、老蘇木、延胡索、生山楂、蘇子、桔梗、青皮、陳皮。若發熱者,酌加柴胡、丹皮、黃芩;嘔吐者,加半夏、代赭石、旋覆花;喘咳痰多者,加全瓜蔞、葶藶子、象貝母;痰中夾血者,加藕節炭、花蕊石、三七粉;熱結陽明者,加桃核承氣湯。肝性剛強,喜條達,主疏通;肺為嬌臟,吸清呼濁。故施氏治療用藥特點以通為主,以動為貴。損傷初期身熱在38℃左右時,多選用赤芍、丹皮、澤蘭、山楂活血化瘀之品,不能用偏于滋膩的生地熟地之類,防氣滯血瘀更甚,使傷痛遷延日久。如咳嗽痰多時,應選用桔梗、半夏、前胡、蘇子、瓜蔞之開肺豁痰藥,不能用麥冬、天冬、款冬花之類潤肺止咳之物,以防瘀留而致宿傷痼疾。每當見有痰血、咯血、尿血等動血之證時,可選用參三七、茜草、蒲黃、小薊、琥珀之類活血止血的藥品,不能貿然使用仙鶴草、百草霜等單純的止血藥物。如患者感到惡心嘔吐,胃納不佳時,宜選用半夏、竹茹、藿香、佛手之類和胃止嘔藥,不能選用乳香、沒藥等傷胃之品?傊,胸肋骨骨折的嚴重性并不是骨折的本身,而是其并發損傷。為此,施氏再三叮嚀:臨床診治時,要特別注意內臟損傷及有否氣、血胸。治療的著眼點在于胸脅內傷,而胸肋骨骨折鮮有不愈合者,故后期無需用補。

        2.胸腰椎壓縮性骨折  施氏在分析胸腰椎壓縮性骨折的病理變化時,強調指出兩點:首先胸腰段的位置處于中下二焦,由于骨折后,氣血離經,瘀血內結,而多可出現中焦腸胃變化和下焦肝腎變化;其次,胸腰椎壓縮性骨折后,必然合并軟組織損傷,如果對其處治不當,容易產生腰背酸痛的后遺癥。施氏在治療胸腰椎壓縮性骨折時,既注意到骨折復位的理想,又注意對人體內臟腑功能紊亂的調整,以及對軟組織損傷的恢復,以力圖避免骨折后腰痛后遺癥的發生。

        施氏治療胸腰椎壓縮性骨折分為五步:第一,根據《素問·繆刺論》言“人有所墮墜,惡血留內,腹中滿脹,不得前后,先飲利藥”的原則,對傷后伴隨疼痛而首先出現的膀胱氣化失司,小便黃赤,甚則尿閉時,立化瘀止痛、行氣利尿為首法,處方用藥:當歸尾、京赤芍、澤蘭葉、延胡索、五靈脂、老蘇木、桃仁泥、制乳香沒藥、地鱉蟲、細木通、川牛膝、廣陳皮。如見尿血者,可酌加參三七、蒲黃炭、小薊炭等藥;如見小便癃閉者,可加琥珀屑、石葦、土狗等品。第二,胸腰椎壓縮性骨折后,因骨折鄰近臟腑,即使沒有臟腑組織的直接損傷,也容易引起臟腑功能失調,一般都大便不通,第二天開始腹脹,倘服上方一至二劑后,小便通暢的話,施氏認為此便閉腹脹,是瘀熱互結少腹回腸,與《傷寒論》的蓄血證相符,故選用桃核承氣湯法,擬化瘀通便、行氣止痛治則、處方用藥:當歸尾、赤芍、桃仁泥、生大黃、生枳實、川厚樸、延胡索、木通、地鱉蟲、上肉桂、川郁金。一般服上藥二至三劑后,便通腹脹消失,疼痛明顯緩解,身熱也隨之而減。從而為外治腰傷創造條件。第三,通過上階段用藥,傷員二便已暢,腹脹初消之時,施氏認為殘瘀未凈,患害無窮,故根據葉天士“爐煙雖熄,灰中有火”而防死灰復燃之意,繼用化瘀理氣,以資鞏固,佐以續骨通絡,以求復元。處方用藥:當歸尾、赤芍、川芎、地鱉蟲、木通、煅自然銅、延胡索、生山楂、川牛膝、枳殼、王不留行、血竭。第四,連續服用第三張處方七至十劑后,骨折引起的瘀熱吸收退盡,納食正常。此時,就進入骨折三期分治的中期:和營續骨,并根據肝腎同治、筋骨并重的原則,佐以舒筋通絡法。處方用藥:全當歸、赤芍、川芎、紅花、自然銅、骨碎補、廣陳皮、延胡索、枳殼,五加皮、川牛膝。第五,以上處方加減服用二十劑后,傷員一般已能坐起,但不能久坐久立,稍久則感腰酸背痛,俯仰欠利,轉側不便。此時施氏認為系瘀血已化,氣血兩傷,肝腎不足。治宜補養氣血,滋補肝腎,強筋健骨法。處方用藥:大熟地、白術、白芍、大川芎、當歸身、黃芪、潞黨參、枸杞子、制狗脊、補骨脂、炒杜仲、千年健、懷牛膝、廣陳皮。

    (二)四肢損傷的辨證治療

        四肢損傷,無論是骨折、脫位及軟組織損傷,其起因大多是外來暴力所致。施氏認為無論是開放性或閉合性,都是氣血俱傷。

        1.四肢閉合性損傷  閉合性損傷的病理機制為氣滯血瘀。施氏首創三期分治法:損傷初期“攻”、中期“和”、后期“補”。損傷初期,由于外傷導致骨折、脫位、傷筋后,氣血離經,瘀結不散,腫脹疼痛,治宜理氣活血、化瘀止痛。處方舉例:當歸尾、京赤芍、大川芎、桃仁泥、 蘇木、地鱉蟲、制乳香沒藥、絡石藤、廣陳皮、炒枳殼,如下肢損傷加牛膝引經,損傷中期,腫脹消退,疼痛緩解,斷端始長,直至初步連接。施氏認為:此時瘀血化而未盡、斷骨長而未堅,正氣傷而未復,如續用初期之攻法,盡用活血化瘀之藥,瘀雖能去,但卻帶來了傷正的后果。反之,立即采用后期之補法,用養氣血、補肝腎之品促使骨折斷端的生長愈合、軟組織的修復,而傷員瘀血化而未凈就驟進補劑,勢將產生滯瘀之弊。僅遵“兼虛者補而和之,兼滯者行而和之”(《景岳全書·新方八陣》)的原則,治以和營續骨、舒筋通絡。這樣就可以使化而未凈的殘瘀得以繼續消散,傷而未復的正氣得以恢復,從而達到加速骨折愈合,損傷盡快修復的目的。處方舉例:全當歸、赤芍、川芎、紅花、骨碎補、自然銅、雞血藤、陳皮、枳殼、川續斷、地鱉蟲。上肢損傷,加桑枝、松節;下肢損傷,加川牛膝、五加皮。損傷后期,骨折斷端已接,脫位關節已復,但因傷已日久,氣血不足,肝腎兩虧,筋脈失養,肌肉萎縮,肢體乏力,治宜益氣養血、滋補肝腎,才能健骨壯筋、恢復損傷。處方舉例:黨參、黃芪、當歸身、熟地、白術、白芍、川續斷、補骨脂、肉蓯蓉、狗脊、陳皮、砂仁、千年健。上肢損傷,加桑枝,下肢損傷,加懷牛膝。

        三期分治法是施氏治療閉合性損傷的一大規律。施氏治療閉合性損傷的另一個特點,是根據損傷后內出血多少來辨證論治。損傷后內出血較多的有肱骨外科頸骨折、肱骨髁上骨折、橈骨下端骨折、股骨干下1/3骨折、脛排骨內外踝骨折等,施氏認為:由于傷后瘀血嚴重,如不能及時迅速化凈,必然會導致關節僵硬的后遺癥、造成終身殘疾。其次,正因為傷后出血嚴重,也說明損傷處原來供血豐富,有容易生長接續的特點。所以這類損傷在治療中,活血化瘀藥的劑量一定要用足。瘀血化凈、新血生長、日后才無關節僵硬之憂。損傷后內出血較少的有腕舟狀骨骨折、月骨脫位、股骨頸囊內骨折、距骨骨折等,施氏認為:由于這些部位血供較差,傷后難以恢復,容易引起缺血性壞死,預后較差。故治療時,可以減少運用活血化瘀藥,縮短初期攻法時間,應該較早地進入中、后期,特別是后期施治,早日運用補氣養血、滋補肝腎的藥物,促使損傷處早日修復。

        2.四肢開放性損傷  開放性損傷的病理機制,施氏認為:氣散血失,甚則氣隨血脫。皮毛為衛氣之所統,破其皮毛,氣先漏泄。所以開放性損傷初期,出血過多,元氣必傷,故傷者可出現面色白光(huang)白、肢冷自汗、精神委頓、呻吟聲細等陽虛征象,相當于現代醫學的失血性休g,故宜采用獨參湯溫陽補氣以救急。血止后,傷者?沙霈F心煩口渴、發熱自汗、舌多光絳、脈多虛軟。癥因陰虛內熱,陰不制陽而出現陽亢,此與瘀結而實熱陽亢有別。其治療,施氏采用補氣養血為主,血足者,津自生,心煩口渴,發熱自汗均可解除。處方舉例:黨參、黃芪、當歸、白芍、大生地、川芎、酸棗仁、天花粉、炒兒茶、制乳香沒藥、遠志、生甘草。

        開放性損傷的中期和后期,如無感染,其治則一般與閉合性相似。但有些病例,由于初期出血過多,陰血耗傷,一時難以恢復。故后期可見皮膚光亮、皮溫較高、午后潮熱、面顴戴陽等陰虛征象。施氏常采用益氣養血、育陰補腎法,每可收到較好的效果。處方舉例:黨參、黃芪、當歸身、白術、白芍、枸杞子、大生地、制首烏、川續斷、杜仲、山茱萸肉、炙龜版、陳皮。

    二、損傷治療,顧護脾胃

        祖國醫學認為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,而人體筋骨肌肉的生長發育,以及損傷后的修復,均離不開氣血,離不開脾胃。所以施氏在整個治療損傷的過程中,注重顧護脾胃。具體經驗有三;第一,每張處方常以陳皮、蘇梗、半夏、佛手之類和胃疏肝藥結尾。第二,損傷患者經過服用一段時間的傷藥后,感到胃納不佳,或有胃脘宿疾者,胃脘部癥狀較明顯時,可暫停內服治傷藥物,專門給予調整脾胃功能治療。待到脾胃有轉機時再服用傷藥,否則,“胃氣一敗,百藥難施”,不利于損傷的恢復。第三,施氏對于容易損傷脾胃的藥物,如乳香、沒藥之類用時十分謹慎,決不妄投。

    三、三期分治,內外皆宜

        施氏在1962年《健康報》第1046期發表“談骨折三期分治”一文以來,這個學術觀點已被廣大傷科學者所承認和采納。施氏在臨床實踐中,不斷加以充實、提高,發展到今,已不僅用于骨折內治,也適用于其他損傷的內治;不僅用于各種損傷的內治,也可用于外治。

        (一)夾縛固定采用三期分治

        夾縛固定是用于骨折整復后,防止骨折斷端再次移位的措施之一,也是傷科治療骨折中的一個重要步驟。施氏認為,夾縛固定妥否,既直接影響到骨折愈合時間的長短,又涉及到骨折愈合后有無后遺癥的問題。所以主張骨折初期,傷肢腫脹明顯,血瘀嚴重,夾縛固定之包扎應該較松,使氣血得以正常運行,促使瘀血盡早吸收。否則包扎過緊,輕則皮膚起水泡,產生潰瘍,重則產生缺血性肌攣縮癥,造成終身殘疾,后患無窮。骨折中期,腫脹消退后,要包扎得緊一點,使骨折斷端不致走脫移位,促使骨折早日愈合。骨折后期,斷端已經連續但尚未堅固,仍需固定,但可以再松一點,以避免因傷肢長期包緊而引起肌肉萎縮僵硬,促使傷肢得以早日康復。施氏的夾縛固定三期分治經驗為:松-緊-松。

        (二)功能鍛煉采用三期分治

        功能鍛煉是骨與關節損傷的治療中十分重要和不可缺少的環節和手段,施氏對功能鍛煉也采用三期分治法。施氏認為,損傷早期,功能鍛煉的目的是促進瘀血吸收、腫脹消退。因而損傷早期的功能鍛煉應以傷肢肌肉自主收縮運動為主,千萬不能作關節活動鍛煉。肌肉的自主收縮運動也只能是促進骨折斷端產生縱向擠壓力,使斷端保持良好接觸,有利于骨折的愈合。通過適量的肌肉收縮運動,有利于血液循環,瘀血吸收,腫脹消退。損傷中期的功能鍛煉目的是減少肌肉萎縮程度。施氏主張:通過未固定的關節活動,來加強肌肉的收縮運動,從而達到減少肌肉萎縮的要求。損傷后期功能鍛煉的目的,是防止和解除關節粘連,預防畸形,增強肌力,促進傷肢早日達到“無痛、有力、靈活、美觀”的目的。施氏主張,除了積極地進行未固定關節的操練外,對已解除固定的關節要抓緊時機努力鍛煉,必要時可以輔以被動運動和按摩推拿,但絕對禁止施用暴力牽拉,以免得不償失。對關節內的骨折,施氏認為,通過早期有保護的關節運動,可以使關節面塑形,減少日后創傷性關節炎的后遺癥。

    股骨頭無菌性壞死治療經驗

        一、發病原理

        股骨頭無菌性壞死的發病原因,從臨床所見,一般由三種情況引起:(一)因為慢性病或其它疾病服用了過量的激素;(二)有些病員發病原因不明了;(三)更多的病員由于股骨頸囊內骨折后,近側骨折片因缺少甚至失去血液供應而發生壞死。近年來,臨床上還發現股骨頸囊內骨折病員,經治療,攝片證實已達臨床愈合者,在2~3年后,股骨頭又出現繼發性壞死者,可能由于髖部過早負重,使新生的骨痂或幼嫩的毛細血管,再度損傷而引起。

        施氏認為本病的起因,皆與肝腎、氣血的盛衰有關。肝主筋、腎主骨,腎水能充髓益精,滋養筋骨,使筋骨勁強,筋脈和順。若腎水不足,骨髓失充,則筋骨衰弱,生長無力。氣至煦之,血至濡之!鹅`樞》曰:“血和則筋脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節清利矣!睔庋凶甜B和運行敷布精微之功能,氣血充盈則運行有力,氣血不足則運行無力,敷布失司。股骨頭部位屬髀樞,為氣血罕到之處,一旦損傷,調治尤為困難。所以肝腎虧損,氣血不足,損傷的骨端失去滋養,是造成本病的主要原因。

        二、疼痛性質

        疼痛是傷骨科疾病的主要癥狀之一,其所以發生疼痛,原因頗多,但股骨頭無菌性壞死所出現的疼痛,臨床表現有兩個特點:其一疼痛僅出現在站立、行走負重時,如病員臥床或坐下休息,疼痛即可消失和緩解。這種現象,施氏稱之為功能性疼痛,乃由筋骨萎弱,支撐無力使然,是肝腎虧損、氣血不足之故;其二是本病的形成,有著一個較長的遷延演變過程,喻嘉言曰“新傷邪實,久病正虛”,本病為虛損之癥,風邪乘虛而客,故出現疼痛!断墒诶韨m斷秘方》云:“傷痛久而不愈,風損也!钡@種疼痛并不因休息或不負重而減輕,臨床表現為持續性疼痛,故此時的疼痛乃是精氣虧損兼感風邪而成。

        三、治療原則

        對股骨頭無菌性壞死,骨科認為只有切除壞死的股骨頭,做人工股骨頭置換術或做全髖人工關節置換術,除此之外,目前尚無其它有效療法。

        施氏卻不以為然,首先對是否必須摘除壞死的股骨頭,有自己的見解,他認為:雖然部分壞死的股骨頭是死骨,但是手術摘除后,置換的人工股骨頭卻是金屬或陶瓷材料,實際上也是全然無生命的死骨,它對人體來說,無疑是一種異物,況且人工關節一般使用壽命僅10年左右,對60歲以下的病員來說,還需再手術更換。由此可見,首先考慮的應該是怎樣充分利用原來部分壞死的股骨頭繼續作支架,這樣,既可避免異物反應,又可免受手術之苦。因此如何延遲股骨頭的壞死進度,甚至不使其進一步惡化,則是治療本病的關鍵。

        施氏認為,要延長或不使股骨頭繼續壞死惡化,除辨證用藥外,還要注意治療期間盡量減少股骨頭的負重。股骨頭支撐著上半身的重量,壞死后的股骨頭已經失去了肝腎精氣血的滋養,處于“入不敷出”的狀態,如此時再繼續負重,加劇殘留精氣耗散,股骨頭就會變形,加速壞死進程,所以,病員必須臥床休息并扶拐杖行走,以盡量減少股骨頭的負重,是治療本病的原則之一。

        辨證用藥方面,施氏強調審因論治。根據引起本病的主要原理,其治則應以溫補肝腎、益氣養血為主。少數病員因兼感風邪,髖部出現持續性疼痛,可酌加桂枝、防風、獨活、秦艽、威靈仙等疏風通絡藥物,使疼痛緩解。然而大部分的髖部疼痛,皆由真元不足,支撐無力而引起的,屬于功能性疼痛,而非風邪所致。此時宜補養為主,施氏常用的基本方是黨參、黃芪補中益氣;熟地、當歸、白芍滋陰養血、填精生髓;川續斷、杜仲、枸杞子益肝腎、壯筋骨;鹿角片、蓯蓉、補骨脂溫腎陽、益精血;千年健祛風濕強筋骨;雞血藤補血行血、通經活絡;淮牛膝引藥下行;川芎辛香走散,旁達四肢,使諸藥補而能通,不致有呆滯之弊;陳皮、木香健脾和胃行中。一般通過數月,乃至一年的連續服用,病員患肢行走有力,疼痛消失。

        案例:徐××,男,50歲.1982年2月10日被卡車碰撞,從自行車上跌下,損傷右髖關節,當即麻木不能站立行走,送某醫院急診,經攝片診斷為“右股骨頸囊內骨折”,住院作三刃釘內固定。術后4個月門診隨訪,經X線復片檢查,右股骨頭已經無菌性壞死。經施氏以上述治則和基本方連續調治,3個月后,右下肢站立時,自覺有力,疼痛亦改善,7個月后,除髖部有輕微疼痛外,行走已趨正常。14個月左右,髖部疼痛基本消失,并能正常持續行走達5000米以上,X線復片示,右股骨頭壞死程度與原始片相比,大致相同,無繼續惡化表現。

    腰腿痛治療經驗

        一、明辨病因

        《諸病源候論·腰腳疼痛候》云:“腎氣不足,受風邪之所為也。勞傷則腎虛,虛則受于風冷,風冷與真氣交爭,故腰腳痛!笔┦险J為本病的發生起因于勞傷,導致腎氣虛損,外邪乘虛襲入,有風、寒、濕、瘀、痰之邪,然風寒之邪首當其沖,積于腎經與真氣相爭,正不勝邪,阻塞經絡,氣血閉阻,不能暢行,衛氣不固,腠理空疏,發為風寒痹癥。本病近似于現代醫學的關節炎,由于炎性改變,刺激腰背部的感覺神經末梢,也可壓迫神經,引起疼痛,這和中醫“不通則痛”的理論是相一致的。因此,施氏認為風寒是不可忽略的因素,風寒為標屬實,腎虛為本屬虛,是為正虛邪實證,因而對本病的治療,辨明虛實,“急者治其標,緩者治其本”是極其重要的。

        二、重在診斷

        施氏認為腰腿痛患者多數有外傷史,或慢性腰痛史,腰部疼痛伴下肢酸腫麻木或僅為臀腿部酸脹麻木疼痛,勞累后加重,天氣變化時加劇,晨間起床時尤甚,稍稍活動后緩解,勞累則重,如伴下肢放射痛,彎腰活動受限,應考慮腰椎間盤突出,反之,腰部背伸受限,伴間歇性跛行,主觀癥狀多于客觀征象應考慮腰椎管狹窄癥。大多數病人腰椎部有壓痛,有叩擊痛,直腿抬高試驗(+),腰椎側彎后突改變。必要時行CT、MRI檢查,明確診斷,有利治療。

        三、分型辨治

        施氏將本病分為急性期和緩解期,前者應區別是風勝,還是寒勝,后者應辨明腎陽虛,還是腎陰虛,按虛實而施補瀉,主要以內服湯劑治療。

        寒痹型:腰部劇痛,不能轉側,行走困難,遇寒則劇,得熱則緩,脈沉,苔白。擬散寒止痛,活血通絡,地龍舒腰湯為主。方用:麻黃3g,當歸9g,赤芍4.5g,制川烏4.5g,制乳香沒藥(各) 4.5g,廣地龍6g,防己12g,威靈仙4.5g,川牛膝4.5g,木瓜4.5g,三七粉4g(吞)。

        風痹型:腰痛或腰腿酸痛,酸脹不舒,游走不定,痛無定處,彎腰欠利,下肢麻木,行走乏力,脈浮,苔白。擬疏風通絡,和營活血,疏風活血湯為主。方用:防風4.5g,獨活4.5g,秦艽4.5g,當歸9g,赤芍4.5g,川芎4.5g,威靈仙4.5g,五加皮4.5g,川牛膝9g,防己12g,桑寄生9g,川續斷9g。

        腎陽虛型:腰腿酸軟無力,隱隱作痛,勞累后尤甚,神疲氣短,面色無華,小便清利,苔白質淡,脈微無力。此乃勞傷腎,腎氣不足,氣營二虧,筋脈失養。擬益火之源,補腎健腰湯為主。方用:黨參9g,黃芪9g,當歸9g,白芍9g,川芎4.5g,杜仲9g,甜蓯蓉9g,淮牛膝9g,川續斷9g,狗脊9g,秦艽4.5g,千年健4.5g,獨活4.5g。

        腎陰虛型:腰腿酸軟,神疲乏力,疲勞尤甚,面色潮紅,眼圈微黯,小便黃赤,舌尖紅,脈洪而數。虛火上炎,擬育陰壯水,育陰健腰湯為主。方用:黨參9g,黃芪9g,生地9g,當歸9g,白芍9g,川芎4.5g,枸杞子9g,川續斷9g,狗脊9g,淮牛膝9g,杜仲9g,威靈仙4.5g,雞血藤9g,秦艽4.5g。

        隨證加味:下肢麻木:老鸛草9g,威靈仙4.5g,秦艽4.5g;腰痛脹滿,連及胸肋:香附4.5g,佛手9g,郁金9g,茴香2.4g;痛有定處,兼有痰飲:半夏4.5g,白芥子4.5g;脾胃困乏:陳皮4.5g,谷芽麥芽各9g,藿香佩蘭各9g;腎陽虛衰:鹿角膠9g,仙靈脾9g,補骨脂9g,仙茅9g,蓯蓉9g,鎖陽9g;腎陰虧損:首烏9g,鱉甲9g,龜版9g。頑痹,痛如針刺,舌質暗紅,脈澀;甲片9g,劉寄奴9g,全蝎4.5g,蜈蚣一條。濕困痹阻:米仁9g,宣木瓜6g,蒼術白術各9g。

        外治法:外敷萬應膏加宿傷散(處方略)。用法:將萬應膏烘熱,加宿傷散2g于膏藥中心貼于痛處。3-4天更換一次。同時在治療期間應臥硬板床休息。

        典型病例

        王××,男,35歲。

        患者于1994年12月10日就診,腰腿痛伴左下肢麻木一月,加劇2天,腰部劇痛,不能彎腰,俯仰欠利,行走困難,查:直腿抬高左10°,右85°,拉氏征(+),左拇背伸肌力Ⅲ,左足背感覺減退,X片示:腰椎生理弧度消失,L2-L5骨質增生,L5-S1間隙狹。腰部活動受限,L5-S1棘突旁壓痛(++)。CT檢查示:L4-L5,L5-S1腰椎間盤突出癥,壓迫硬膜囊。舌苔淡白,脈沉細.癥屬勞傷于腎,風寒入絡,阻滯氣血。擬祛風通絡,活血散寒,地龍舒腰湯,7劑,外貼萬應膏。藥后疼痛大減,可以彎腰。再處原方14劑,疼痛基本消失,行走有力,時有酸脹麻木。復用原方14劑,經治1月余痊愈,后改用補腎健腰湯調養,鞏固療效,隨訪至今未復發。

    顱腦損傷后遺癥治療經驗

        一、敗血所致,治肝為本

        施氏根據祖國醫學的基本理論和多年的臨床經驗,提出顱腦損傷后遺癥屬頭部內傷范疇,乃敗血所致,當從肝而論,治以疏肝柔肝為本。頭部內傷,經脈受損,氣血離經,離經之血即為敗血。依東垣先生所言,敗血必歸于肝。足厥陰之脈,挾胃屬肝絡膽,敗血歸肝,由肝入胃,表現為肝陽上擾,胃失和降,而見頭暈目眩,嘔吐惡心等癥。故尤在涇曰:“大抵眩暈多從肝出”。足少陰之脈,從腎上貫肝膈。肝藏血,腎主精,精血同源,情同母子。因此敗血歸肝,既可木賊侮土,也可子病及母。肝火亢盛,消灼腎水,水不涵木,風陽上煽。所以無論是肝氣犯胃,還是肝腎同病,其源仍在于木失條達,氣機不暢。施氏處方,多以柴胡為引藥之君,佐以當歸、川芎諸藥調和氣血而各有所歸。

        二、血瘀風痰,證因所在

        施氏提出:從病因病機分析,顱腦損傷后遺癥的辨證重點可歸納為血、瘀、風、痰四字。人有氣血而生,病有氣滯血瘀,瘀血乃病理之產物,但其作為病邪又可繼續損害機體的健康,瘀血流注則為腫為痛,脈絡閉阻則氣血凝滯,腦失所養。敗血歸肝則陰血不足,風陽妄動。木氣橫逆則中土不健,痰濕內生。風痰相搏則擾亂神明,清空失寧。腦為元神之府,清凈之地,豈可任血瘀風痰作崇。故《黃帝內經》提出:“人有所墮,惡血留內,當先飲利藥!薄镀諠健犯鞔_指出:“從高墮下,當導瘀血……若損傷惡血不散,宜除去惡瘀,使所血流通!敝委燂B腦損傷后遺癥當首擬行氣活血,祛瘀生新的,然后平肝潛陽,豁痰開竅治之。誠如古人所說:治風先治血,血行風自滅;治痰先調氣,氣順痰自化。施氏以通竅活血湯、天麻鉤藤飲、溫膽湯加減隨癥應用,屢收奇效。

        三、分清別濁、辛開苦降

        古人曰:頭為諸陽之會,巔頂之疾,惟風可到。對此施氏認為:顱腦損傷后遺癥無論是肝強脾弱,胃氣上逆,還是肝陽上亢,腎陰虛虧,皆屬病邪上犯巔頂,上盛下虛之證。當以辛散之,以苦降之,分別清濁,調節升降。血瘀風痰為濁,氣血津液為清。通過分別清濁,調節升和將瘀血風痰等病理產物清泄于外,氣血津液人身之精微留存于內,上逆之肝陽胃氣歸攝還原,潛伏之腎精脾氣上輸于腦。所謂陰平陽秘,升降有常,即是人體生命活動之最佳狀態。施氏提出:腦雖為諸陽之會,但賴陰血所養,調陰陽、和氣血才是選方用藥取勝之道。切不可偏盛偏衰,影響陰陽、氣血、臟腑的平衡和協調。根據這一思想,在臨診中以清濁為界,升降為樞,辛開苦降,寒熱并用,補虛瀉實。如黃連配吳茱萸辛開苦降,疏肝和胃;藿香配膽星寒熱并用,豁痰開竅;陳皮配熟地補虛瀉實,健脾益腎。辛以散陽,苦以堅陰,清陽宜升,濁陰當降,陰陽調和,腦有所養,神明可安。

        四、內外兼施,殊途同歸

        祖國醫學認為:外在的皮肉筋骨與內在的臟腑氣血互為表里,彼此影響。在傷損之癥中,肢損體于外,則氣血傷于內;營衛有所不貫,臟腑由之不和。在外瘀血流注停滯于肌膚腠理之間,為腫為痛。在內瘀血不除,氣血難以上達,神明失于安寧,五臟六腑皆受其累。施氏強調治傷需內外兼顧,不僅要善于治內,而且要重視治外。他首創應用膏藥外敷治療顱腦損傷后遺癥的先例。經曰:“通則不痛,不通則痛”。顱腦損傷不論其新傷宿疾,凡損傷局部有壓痛點者,皆以活血化瘀、消腫止痛的吊傷膏外敷,運藥于患處,除瘀為盡。清·吳師機指出:“外治之理即內治之理,外治之藥即內治之藥!比煌庵沃幠苤苯幼饔糜谄つw粘膜,療效更為速捷有效。經外敷膏藥后頭部壓痛減輕或消失時,患者病癥多趨于緩解或痊愈。內外治法各有千秋,理應取長補短,內外同治可謂相得益彰。

        案例:周××,女,48歲,工人;颊6月前被人頭部砍傷20余刀,當即昏迷4天,醒后留有頭暈頭痛,心悸失眠,納食呆滯,惡心嘔吐等癥,經治不愈。1978年10月請施氏會診。檢查:脈弦滑,苔白膩,頭部偏右處有明顯壓痛。證系敗血歸肝,肝風上擾,木賊侮土,胃失和降,痰濕內生,擾亂神明。治宜活血化瘀、平肝潛陽,熄風化痰。處方:北柴胡4.5g,北細辛3g,全當歸9g,大川芎9g,香白芷4.5g,嫩鉤藤9g,白菊花9g,明天麻1.5g(研吞),法半夏4.5g,廣藿香9g,蔓荊子9g,遠志肉4.5g,白蒺藜4.5g,紫貝齒12g,石決明15g。

        前方加減連服月余,頭暈頭痛減輕,局部壓痛有減。但心悸不寧,夜寢欠安,噯氣頻繁。瘀血漸化,肝陽未平,木乘土位。再擬平肝熄風,活血安神,佐以降逆。原方去石決明、香白芷、廣藿香、明天麻,加佛手片9g,靈磁石30g,柏子仁4.5g,朱茯神9g,代赭石9g,旋覆花9g(包)。

        服上方加減20余劑后,頭痛泛惡之平,心悸夜寢亦安,頭部壓痛消失。余有體倦健忘之癥。瘀血已化,心營不足,腎水虛虧,木失涵養。再擬滋水涵木,養血安神佐擬熄風。處方;大生地9g,枸杞子9g,白菊花9g,明天麻1.5g(研吞),全當歸9g,大川芎4.5g,朱茯神9g,夜交藤9g,遠志4.5g,法半夏4.5g,佛手片9g,桑椹子9g,廣陳皮4.5g。

        患者經施氏診治四月后恢復半天工作,唯有氣候變化時常感頭暈,續擬前方加減調理至81年初恢復工作,痊愈停藥。

        附:施氏在診治過程中以吊傷膏敷于頭部壓痛點處,并囑患者用薄荷3g,煎湯代茶,送服十寶丹3g(吞)。

        十寶丹:冰片、雄黃、血竭、麝香、當歸、制香附、制沒藥、硇砂、炒兒茶、紅花(研細末和勻)。

        吊傷膏:生川烏草烏、生大黃、甘松、紅花、白芷、當歸、生山梔、山奈、留行子、樟腦、天花粉、姜黃、赤芍、制香附、制沒藥、血竭(研細末用蜜糖和酒調成糊狀)。

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