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    鎮潛熄風 祛風濕
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      中醫知識

    兒科四診

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        ◆ 望診的基本內容
     
        望、聞、問、切,通稱“四診”,是中醫診斷疾病的主要方法。在臨床上,這四個方面不可偏廢,不可孤立地看待某一方面,應該“四診合參”,相互配合。但由于小兒有其生理與病理特點,生長發育和病情反應均不同于成人,且嬰兒不會語言表達,較大年齡的小兒雖能言語,亦往往不能正確訴說病情,加上就診時常啼哭叫擾,影響脈象氣息,給診斷造成困難,所以歷代兒科醫家都很重視望診,在這方面也積累了較豐富的經驗。
     
        兒科望診分為總體望診和分部望診,總體望診包括望神色、望形態,分部望診包括審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋等。
     
        【 望神色】
     
        指觀察小兒精神狀態和面部氣色。
     
        兒科望診通過對小兒目光、神態、表情、動態、語言、反應等方面綜合觀察,才能了解五臟精氣盛衰和病情輕重及預后。凡精神振作,二目有神,表情活潑,面色紅潤,呼吸調勻,反應敏捷,均為氣血調和,神氣充沛無病的表現,或雖有病,也多輕而易愈。如果神情呆滯,萎靡或嗜睡,或煩躁不安,二目無神,面色晦暗,呼吸不勻,均為有病的表現。正常小兒的面色,不論膚色如何,均應紅潤而有光澤。有些小兒雖皮膚較白,但白里透紅,說明氣血調和。
     
        面部望診以五色推測病情變化,所謂五色指紅、青、黃、白、黑,又稱五色診。
     
        面呈白色,多為寒證、虛證。面白有浮腫為陽虛水泛,常見于腎病綜合征;面白無華,唇色淡白,多為血虛,見于小兒貧血;面色慘白,四肢厥冷,多為陽氣暴脫,可見于休克。
     
        面呈黃色,多為虛證或有濕。面色萎黃,形體消瘦,為脾胃功能失調,常見于積滯、疳證;面黃無華,并有白斑,常為腸寄生蟲;面色鮮黃,為濕熱內蘊的陽黃,常見于急性肝炎和某些膽道疾患;面色黃而晦暗,為寒濕阻滯之陰黃,常見于阻塞性黃疽。新生兒一周內面目俱黃,能自行消退,為生理性胎黃,不屑病態。
     
        面呈紅色,多屬熱證。面紅目赤,咽痛紅腫,為外感風熱;午后顴紅,潮熱唇赤測為陰虛內熱,可見于小兒肺結核。新生兒面色嫩紅,為正常膚色,不屑病態。
     
        面呈青色,多為寒證、痛證、瘀證。面色青白并見,愁眉苦臉,為里寒腹痛;面青而晦暗,神昏抽搐,常見于驚風和癲癇發作之際;面青唇紫,呼吸急促,為肺氣閉塞,氣血瘀阻,如重癥肺炎和心力衰竭。
     
        面呈黑色,多為寒證、痛證、驚癇,或內有水濕停飲。面色青黑,手足逆冷,多為陰寒里證;面色黑而晦暗,兼有腹痛嘔吐,可為藥物或食物中毒;面色青黑慘暗為腎氣衰絕,不論新病久病,皆屬危重。若小兒膚色黑紅潤澤,體強無病,是先天腎氣充沛的表現。
     
        此外還有將面部五個部位與五臟結合,作為推斷病情輕重的一種方法。這五個部位指左腮,右腮,額上,鼻部,頦部。左腮屬肝,右腮屬肺,額上屬心,鼻屬脾,頦屬腎。以右腮為例,與肺有關,秋季該部皮色微白者為無病,皮色很白則肺有病,若右腮出現深紅色是病重,因為白是肺的本色,肺屬金,而紅色為火,五行中火是克金的,所以病重。當然這種觀察與推測的方法也不是絕對的,僅供臨診時參考。
     
        【望形態】
     
        形是指形體,態是指動態。小兒形體望診包括頭囪、軀體、四肢、肌膚、毛發、指(趾)甲,檢查時應按順序進行。頭方發少,囪門遲閉,下肢攣曲,可見于佝僂;頭大頜縮,前囪寬大用良珠下垂,見于腦積水;腹部膨大,肢體瘦弱,額上青筋顯現,多為營養不良(疳證)!鞍l為血之余”,若毛發枯黃,或發豎稀疏,或容易脫落,均為體虛血虧的表現。指甲菲薄,蒼白質脆,為營血虛虧,見于重度貧血;指甲色紫,或呈杵狀,為心陽不足,氣滯血瘀,可見于先天性心臟病等。
     
        在動態望診時,如見小兒喜伏臥者,常為乳食內積;喜蜷臥者,多為腹痛;喜側臥者,多為胸脅疼痛;
     
        若仰臥少動,雙目無神,多為久病、重病,體質已虛。
     
        頸項強直,肢體抽搐,甚至角弓反張,概屬驚風;若翻滾不安,呼叫哭吵,兩手捧腹,多為急性腹痛;若端坐喘急,或哮鳴痰聲,為哮喘癥。
     
        【家苗竅】
     
        苗竅是指舌為心之苗,肝開竅于目,肺開竅于鼻,脾開竅于口,腎開竅于耳及前后兩陰。
     
        1.察舌 正常小兒舌體淡紅潤澤,伸縮活動自如。舌質淡白為氣血虛虧;舌質紅降,為邪入營血;舌紅無苔,為陰虛津少;舌質發紫,為氣血瘀滯;舌有紅刺,為邪熱亢盛。舌苔色白為寒,舌苔白膩為寒濕內滯;舌苔色黃為熱;黃膩為濕熱內蘊;熱病苔剝,為已傷陰;舌苦花剝,狀如地圖,屬胃之氣陰不足。
     
        2.察日 眼瞼結膜色淡,為血虛,如小兒貧血;
     
        鞏膜色黃,屬濕熱蘊遏之黃疽癥,如急性肝炎;眼瞼浮腫,為水濕上泛,如急性腎小球腎炎;圖案內陷,哭而無淚,見于脫水時,兩目上竄,為驚風發作之征。
     
       3.察鼻 鼻塞流清涕,為感冒風寒;鼻流黃涕,為感冒風熱;鼻衄為肺經有熱,或血熱妄行,如血小板減少性紫癜;鼻孔干燥,為肺津已傷或外感燥邪;
     
        鼻翼煽動為肺氣閉塞,如小兒肺炎。
     
        4.察口 察口應仔細觀察口唇的顏色、潤燥和外形等變化。唇色淡白屬氣血虛虧;唇色青紫為寒證及瘀證;唇色櫻紅,為暴瀉氣陰兩傷;口唇干燥為傷津之征。察齒及齒齦,齒為骨之余,齒齦屬胃,齒齦紅腫,屬胃火上沖;牙齒遲出,為腎氣不足,如佝僂;
     
        新生兒牙齦有白色斑塊,影響吮乳,稱“板牙”。咽為肺胃之通道,咽紅發熱,為風熱外感;咽紅乳蛾腫大,為風熱外感或肺胃火炎,如急性扁桃體炎;咽痛有灰白色假膜,不易拭去,為白喉之征?趦葷優榧毙钥谇谎;滿口白屑,見于鵝口瘡。
     
        5.察耳及兩陰 耳內疼痛流膿,為肝膽火旺,如中耳炎;以耳垂為中心漫腫,見于流行性腮腺炎。
     
        陰囊時腫時復,啼哭腫甚,為腹股溝斜疝;陰囊陰莖腫脹,常為腎病的表現。嬰兒肛門潮濕紅痛,為尿布皮炎;肛周抓破,常為燒蟲病肛癢所致;大便堅硬帶鮮血為肛裂;便后直腸脫出,屬中氣虛虧,見于脫肛。
     
        【辨斑疹】
     
        凡形態大小不一,一般不高出皮面,壓之不褪色,稱之為“斑”;凡形小如粟米,高出皮面,壓之褪色,稱之為“疹”。斑和疹每見于小兒傳染病,如麻疹、猩紅熱、水痘、流行性腦脊髓膜炎等,小兒雜病可見于紫癜等癥。按形態還有細疹胞疹、風團、白瘖等不同名稱。所謂細疹,指疹子細小如麻粒,如風疹、猩紅熱的皮疹;所謂皰疹,指形態大小不一,高出皮面,中含液體,如水痘;所謂風團,指皮膚出現局限性水腫,如云團樣,此起彼伏,抓痕明顯,如蕁麻疹;
     
        而白痞,又稱白痱、汗疹,為細小隆起含漿液的白色皰疹,白瘖多見于傷寒(濕溫)或其他熱性病長期發熱出汗后。
     
        【望兩便】
     
        除新生兒及較小乳兒的大便較稀薄外,正常小兒的大便應色黃而干濕適中。大便燥結,為內有實熱或陰虛內熱;大便稀薄,夾有白色凝塊,為內傷乳食;大便稀薄,色黃穢臭,為濕熱積滯,見于細菌性痢疾。若嬰幼兒大便呈果醬色,伴陣發性哭吵,須防腸套疊。小便黃赤短澀,為濕熱下注;小便色渾如米泔水,為飲食失調,消化不佳;小便色紅,或呈茶褐色,是血尿之征;小便深黃,是濕熱內蘊,屬黃疽之征。
     
        【察指紋】
     
        察指也叫看虎口三關,即觀察小兒食指撓側淺靜脈,是用來辨別3歲以內小兒疾病的病因與性質,以及估計疾病預后的一種輔助診法。從食指掌橈側(虎口)的第一節開始,第一節為風關,第二節為氣關,第三節為命關。正常小兒的指紋,應紅黃相兼,隱隱不顯露于風關以上,若發生疾病,則指紋的浮沉、色澤、部位等每有變化,《幼幼集成》用“浮沉分表里,紅紫辨寒熱,淡滯定虛實,三關測輕重”四句歌訣作了高度概括。浮主表,沉主里,疾病在表,指紋浮而顯露,病邪在里測沉而不易顯露;紅主寒,紫主熱,指紋色鮮紅為外感風寒,淡紅為虛寒,暗紫色為邪熱郁滯,紫黑色為熱邪深重,證屬危重;淡主虛,滯為實,“滯”指指紋澀滯,推之不暢之意,色談為氣血不足,淡青為體虛有風,淡紫為體虛有熱,指紋郁滯,常因痰濕、食滯、邪熱郁結所致;三關指風、氣、命三關,指紋現于風關,是病邪初入,證尚輕淺,達于氣關,為疾病進一步深入加重,而到達命關,甚至透關射甲(現于指甲內),說明疾病已十分危重?粗讣y一定要在光線明亮之處,醫生還可以用手指從患兒命關向風關輕輕推下,反復幾次,使指紋容易顯露。指紋診法,古代醫家是對3歲以下小兒,可替代切脈的一種診法,因此同樣也不能單純用指紋決定疾病的性質,當與其他診法得到的資料一起分析,方能得出正確結論。
     
        小兒進行望診時,要具備光線明亮這一觀察條件,應在自然光線下進行,尤其觀察面部氣色、苗竅及皮膚斑疹,更應遵循這一要求,方能獲得正確資料。望診時應按順序進行,先從整體望診開始,對小兒的神色與形態有一個初步印象,然后再進行分部望診。望診要細致、耐心,不能粗糙馬虎,要防止漏掉已出現的體征,如看斑疹,就必需觀察軀體各部分皮膚,包括眼與口腔粘膜也要檢查,不能光看一處皮膚就下結論。有些望診內容,對年齡小的孩子,會引起不合作,如觀察眼睛、口腔、咽喉等,可以靈活地放在四診項目完成后再進行。
     
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