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    藥材認識
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    筆畫索引:
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    常用方劑

    解表 清熱 溫里
    瀉下 消導 祛濕
    理氣 理血 補益
    固澀 開竅 驅蟲
    鎮潛熄風 祛風濕
    止咳化痰平喘


      中醫基礎

    中醫診斷之辨證與病案

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        辨證
     
        辨證論治是中醫學的核心,也是中醫治病的基本方法。辨證與論治是兩個密切相聯的步驟,辨證是論治的前提,辨證為論治提供依據,要有效地治療疾病,就要有一個正確的辨證。所謂辨證就是運用中醫基礎理論知識,尤其是四診八綱及各種辨證方法,對疾病的臨床表現進行分析、比較、綜合,從而揭示疾病本質的過程。那末,在辨證中要注意哪些問題呢?
     
        ◆ 辨主要癥狀
     
        疾病的臨床表現是由一個個具體的癥狀組成的,在這些眾多的癥狀中有的具有定性意義,有的具有定位意義,有的反映了疾病的本質,有的反映了疾病的主要矛盾。辨主要癥狀就是圍繞對這些主癥的辨別,明確疾病的本質,為治療提供依據。
     
        如發熱是外感熱病的主要癥狀,不同的熱型代表了不同的病證。以六經辨證為例,發熱惡寒是病在太陽,往來寒熱是病在少陽,但熱不寒是病在陽明,無熱惡寒是病在少陰,潮熱是陽明腑實證。通過對熱型的辨別就可明確是什么病。如果進一步對伴有癥狀的辨別可以明確疾病的證型,如發熱惡寒伴有無汗、脈浮緊的是太陽病傷寒證,伴有汗出、脈浮緩者是太陽病中風證,但熱不寒伴大汗出、大煩渴、脈洪大的是陽明經證,潮熱伴心煩、譫語、便秘、腹滿硬痛、脈沉實的是陽明腑證。因此,圍繞主要癥狀辨證是十分重要的方法。
     
        ◆ 辨疾病的發展變化
     
        每一種疾病都有發生發展的規律,從疾病的發生到痊愈,可以經過不同的階段,整個過程是不斷變化著的。同一種疾病由于病邪性質、患者體質及治療的不同,在各個時期可以有不同的表現。這就要求醫生要用動態的觀點去觀察病人的臨床表現。如衛分證、氣分證、營分證、血分證是溫病四個不同階段的不同證型,反映了溫病發生發展的過程。臨床上遇到溫病的患者,要考慮到有上述四個階段傳變的可能性,還要考慮到有不循一般規律傳變的可能,如衛分證雖有“溫邪上受,首先犯肺”的一般傳變規律,也有“逆傳心包”的特殊傳變。而《傷寒論》的六經傳變中,既有按一般發展規律的循經傳,也有不按一般規律的越經傳,更有合病、并病的出現。也就是說既要了解疾病發生發展的一般規律,又要知常達變。這樣就能舉一反三,從而立于不敗之地。
     
        ◆ 辨病機
     
        《傷寒論》曰:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之!币筢t生在辨證中審證求因.辨明病機為治療提供依據。中醫學有同病異治,異病同治的方法,其中辨病機起了至關重要的作用。相同的臨床表現可以有不同的病機,如咳喘一證,既可以是外邪犯肺所致,也可以由腎不納氣引起。其治療方法顯然就不一樣,前者需要祛邪宣肺,后者則需要益腎攝納。不同的病證可以有相同的病機,如脫肛與子宮下垂是兩種不同的病證,但如果其病機均是中氣下陷的話,就都可以用補中益氣的方法治療。中醫學強調“治病必求于因”,辨病機是重要的一環。
     
        ◆ 辨邪正斗爭形勢
     
        邪之所湊,其氣必虛,留而不去乃成病。邪正斗爭是貫穿于疾病發生發展全過程的。如病邪盛,正氣具有抗邪能力壩U表現為實證。如果病邪盛,正氣抗邪能力不足,則表現為邪盛正虛。如病邪已減弱,正氣抗邪能力也在衰退,這時就表現為正虛邪戀。如果病邪已盡,而正氣亦受損,則是邪去正虛。邪正斗爭的形勢,可以通過臨床癥狀、體征表現為多種證候。
     
        臨床要辨明邪正斗爭的形勢,了解疾病的發展趨勢,采取積極的措施,促使疾病向好的方面發展。
     
        ◆ 八綱辨證與其他辨證方法的運用
     
        八綱是辨證的總綱。盡管疾病的臨床表現是錯綜復雜的,但都可以用八綱來分析和歸納。如疾病的類別,可分為陰證與陽證;病位的深淺,可分為表證與里證;疾病的性質,可分為寒證與熱證;正邪的盛衰,可分為虛證與實證。但它只是一種分析疾病共性的方法,遠遠不能表達臟腑經絡受邪以后的病理變化。這就需要運用其他辨證方法.并使兩者結合起來,才能完整地反映疾病的病理變化。如黃疸一證,后世分為陽黃與陰黃,以八綱辨證,陽黃屬里熱實證,陰黃一般認為屬里虛寒證。但這不能反映疾病的本質,還須結合臟腑辨證來分析其本質。按臟腑辨證,陽黃屬肝膽濕熱,而陰黃屬肝膽寒濕,這樣方為全面。因而臨床辨證要靈活掌握,根據病證選擇辨證方法,更要多種辨證方法聯合運用,完整正確地揭示疾病的病理變化。
     
        ◆ 外感病與雜病的辨證
     
        從廣義上講疾病分為外感病與雜病兩大類,適用于外感病的辨證方法有六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、病邪辨證等。適用于雜病的辨證方法有臟腑辨證、氣血津液辨證、經絡辨證等。但所有的辨證方法可結合運用,即外感病的辨證方法也可用于雜病,雜病的辨證方法也可用于外感病.不必截然分離。外感病辨邪正斗爭形勢為主,但要注意不同辨證方法中證型異同的區別。如六經辨證中的陽明病,在衛氣營血辨證中屬氣分證.在三焦辨證中屬中焦證,要領會并融會貫通。雜病辨證在辯邪正斗爭的同時,要注重臟腑陰陽盛衰的辨別,要結合氣血津液辨證、病邪辨證等辨證方法,找出陰陽偏盛偏衰的主要方面,為調整陰陽的盛衰提供依據。
     
        病案
     
        病案,古代稱“診籍”,又稱“脈案”,目前稱“醫案”,是醫生治療疾病的客觀記錄。病案記錄了病人的詳細病情,包括現病史、過去史、家族史,以及辨證、診斷、治療的全過程。是復診、轉診或討論病例的原始資料,也是統計疾病與研究疾病的重要資料。而且還是處理醫療糾紛的重要依據。
     
        病案源遠流長,《史記·扁鵲倉公列傳》中記載的倉公二十多個病案,是現存最早的病案。這些病案記錄了病情、診斷依據、治療經過以及結果、為今人留下了寶貴的資料。以后歷代醫家十分重視病案的記錄,從而使歷代醫家的臨床經驗得以保存下來,成為中醫學的寶貴遺產之一。
     
        ◆ 病案內容
     
        根據中醫學辨證論治的精神,病案的內容應以四診、辨證、立法、處方用藥等為重點部分。
     
        1.四診部分 應把望、聞、問、切所收集的資料,具體如實地記錄下來,這些資料是辨證診斷的依據。要善于抓住病人的主要癥狀,有重點、有系統的記錄,避免主次不分,輕重不分。對于一些有特殊意義的陰性癥狀或體征也要記錄,以排除其他疾病的可能性。
     
        2.辨證部分 將四診收集得來的資料,進行分析、比較、綜合,指出疾病的病因病機,涉及的臟腑經絡,陰陽虛實盛衰等,進一步辨明屬何病何證,必要時還當與相似病證作鑒別,為治療提供依據。
     
        3.立法部分 根據辨證得出的結論,進一步提出治法。立法必須與辨證結論相符合,病證有主次,或有兼證者,立法也要主次分明,務必與辨證絲絲入扣,為處方用藥確立法則。
     
        4.處方用藥部分 根據確立的治療法則,進一步明確用何方治療,或以某方為主加減治療,或用針灸、推拿等方法治療。方劑可以成方加減,也可自己組方,制定新方。并寫上每一味藥物及劑量,先煎或后下等煎服法。用針灸治療的要寫明穴位,用推拿治療的要寫明手法。上述四個部分,務必做到理、法、方、藥貫通。
     
        ◆ 病案要求
     
        1.書寫病案態度要認真,內容要正確,時間要及時。住院病案要在規定時間內完成,門診病案必須當時完成。
     
        2.臨床表現的描寫要具體詳細,內容要完整,精煉,重點突出,主次分明,條理清晰。
     
        3.文字要通順,字跡要端正,不得涂改、挖補、剪貼,一律要用鋼筆書寫。
     
        4.要體現中醫理法方藥的一致性,中醫術語的表述一定要規范,要符合辨證論治的精神。
     
        5.病案結束時,醫生一定要簽全名,以示負責。
     
        ◆ 病案格式
     
        住院病案
    住院號:
       
    姓名
    性別
    年齡
    婚否
    民族
    籍貫
    職業
    工作單位
    家庭住址
    入院日期
    病史陳述者
    病史采集時間
    發病節氣
    家屬姓名
     
        1.問診
     
        (1)主訴:用簡煉的文字,記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個癥狀,及其部位、性質、特點、時間等。
     
        (2)現病史:詳細記錄本次發病的時間、誘因、主要臨床表現,伴有的其他癥狀,治療經過及實驗室檢查結果等。
     
        (3)既往史:記錄以往患病情況。
     
        (4)個人史:個人的嗜好、喜惡、居住條件、婦女還應記錄月經、婚育情況。
     
        (5)家屬史:家屬成員中的健康情況及已故成員的死亡原因。
     
        2.望診 記錄神志、氣色、形態、舌象、發澤、排泄物等狀況。
     
        3.聞診 記錄聽到的異常聲音與嗅到的異常氣味等。
     
        4.切診 記錄脈象、皮膚的溫度、壓痛,觸摸到的腫塊,水腫壓痕等。
     
        5.?扑龅臋z查 如外科、婦科等所作的特殊檢查。
     
        6.辨證論治
     
        (1)中醫辨證之依據。
     
        (2)分析病因病機。
     
        (3)治療原則與基本方藥,或其他治法,如針灸、推拿等。
     
        (4)護理等醫囑。
     
        7.診斷
     
        病證名(或兼夾證)。
     
                                                                     醫生簽名(全名):
     
        年 月 日 時
     
        8.住院病程錄 每天記錄患者的病情與治療,包括病情的變化以及辨證論治的變動。
     
        門診病案門診號:
     
        姓名      性別      年齡      職業      工作單位    就診時間     
        問診:
                   主訴:
     
                   病史:
     
                   望、聞、切診:
     
                   辨證分析:
     
        診斷;(病名后的括號內寫證型)治法:
     
        方藥:(方名、藥物及劑量)    醫囑:
                                                                      醫生簽名(全名):
     
        年 月 日 時
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